オーストラリア福祉研修

昨年夏に、オーストラリア福祉研修の機会を得ました。社会生活全般にわたって社会保障が手厚い代わりに、一人あたりの負担も大きい、「高福祉、高負担」の北欧型ではなく、また、高齢者ケアを、割り切って、ほとんどビジネスとして位置づけている（と伝えられる）北米型でもなく、言うならば、「中福祉、中負担」と表現されるオーストラリアの高齢者ケアサービスを、介護保険施行後丸二年以上が経ち（当時）、経済苦境の中で、社会全体が高次段階への突破口を模索している時期に、短期間とはいえ、概観できたことは、参加した３名の職員にとっては、とても大きな刺激となりました。　

単に「よいものを見てきた、刺激になった」に終わらせずに、少しでも参考になればとの思いで、遅蒔きながらレポートいたします。

行き先は東海岸中程に位置するゴールドコースト。気候と治安の良さで近年保養地・永住地として、国内のみならず海外からも高い人気を集めている地で、高齢者も多く集まる傾向にあります。

研修の内容は、コミュニティや施設の見学、討論、講義や利用者との交流会等、盛りだくさんだったのですが、その中の施設の見学先は、①デイサービスセンターと、②自立者棟(Independent)･半自立者ゾーン(Half Independent)･軽介護棟(Hostel)･重介護棟(Nursing Home)の各機能部を備えた高齢者総合福祉施設、それに③重度痴呆者専用のグループホームでした。いずれも運営は、各々異なってはいますが、同じようにキリスト教の宗教団体が行っています。

それぞれの名称は、①De Paul Day Respite Centre②Lady Small Haven③Homesteadsです。この中でデイサービスの名前にある（レスパイト：ひと休み）は日本の福祉サービスではあまりなじみのない語ですが、向こうでは一般的な語で、介護に疲れた家族のために、「休息」を与えるサービスだそうで、介護が必要な人を預かる機能を持った施設を表しており、日本で言えばショートステイもあるデイサービスセンターといったところでしょうか。

HACC　Program

　　　基本理念　「必要な人に必要なケアを時間の制限なく提供する」

　　ACAS（エイキャス：Aged　Care　Assessment　Service）　高齢者医療・介護評価サービス

　　　　　　　　　日本で言えばケアプラン作成に至るプロセス
　　　　　　　　　　　　　相違点　　要介護の認定機関ではない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格試験無し

　　ACAT（エイキャット：Aged　Care　Assessment　Teams）　高齢者医療・介護評価チーム

　　　　　　　　　　高齢者人口２万人につき１組配置
　　　　　　　地域の公立病院を拠点
　　　　　　　政府から任命
　　　　　　　地方行政やサービス提供者からは完全に独立
　　　　　　　財源は連邦政府
　　　　　　　入所許可の権限有する（９６年から）
　　　　　構成メンバー　老年科医師・看護婦・ソーシャルワーカー・PT・OT等５人前後
　　　　　　　　　＊権限に上下関係ない
　　　　　　　　　　専門分野ごとに責任を持ち、互いに連携することでクライアントの立場に
　　　　　　　　　　立って自立生活を支援するために最もふさわしいケアプランの作成が可能
　　　　　　　　　　になるとの考え

　　　アセスメント過程

　　　　　ホームドクターの資料を基に訪問調査　　　クライアントの状況把握
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療面
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体及び機能面
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　精神及び心理面
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社会面・環境面

　　　　　　　　　　　それぞれの専門分野ごとに治療やリハビリの方法、期間、メリットや
　　　　　　　　デメリットを知らせる（inform）

　　　　　　　　本人及び家族が納得した上でサービスを選ぶ(consent：同意)

　　　　　　　　Informed Consentを徹底することで
　　　　　　　　　　　　①理解を深め、不必要な入院や入所を防ぐ
　　　　　　　　　　　　②ケアサービスの需要供給両サイドのミスマッチ解消

　　　　　　　アセスメントサービスを受けるには
　　　　　　　　　　　申請　（本人・家族・ホームドクター・カウンセラー・友達等）
　　　　　　　　　　　リファーラル（referral）照会、委託

　　　　　　　　　いつでも無料で受けることが出来、一度受けると自動的に生涯続けられる

　　　財源

　　　　　　オーストラリア　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　本
　　　　　　　100%税金　　　　　　　　　　　　　保険
　　　　
　　　　給付の際限なき膨張はない　　　　　　　　　　？
　　　　（ACATの果たす役割大）

　　　　日本　　国家予算　８０兆円　　　国民総医療費　３０兆円（内老人医療１０兆円超）
　　　近年　医療事故、院内感染多発　　医療の質問われる

日本　制度の根底に「介護」　豪州「生活の援助」

日豪共に在宅ケアへの転換を図った点においては同様ですが、在宅ケアを可能にする方法論では、異なった考え方を執っています。

日本においては、制度の根底に「介護」という視点を据えた。先ず介護がどの程度必要なのかを客観評価し、介護が必要な人に、ランク毎にサービス量を管理しながら、自立支援を大原則として、必要な介護のサービスを提供していく。

これに対して、オーストラリアでは、直接の「介護」そのものではなく、より幅広く、「生活の援助」を基本に据えたと言えます。高齢者が在宅で暮らしていくため必要な生活のサービスを、量を制限することなく提供していく。

ペットの世話や庭の手入れであってもかまわない。高齢者が在宅生活を続けるのに必要であれば、直接の介護でなくとも、サービスが受けられるという特徴は、独居や高齢者世帯が急増しつつある現状を見るに、介護又は介護につながる生活の最低ラインのことしかサービス対象としていない日本と、どちらがより現実的な施策であるのか？と考えてしまいます。

日本の場合、介護保険制度としてレールを敷いてしまった以上、これは致し方のないことかも知れません。もっと柔軟に、例えば、介護保険制度ではなく「高齢者生活支援制度」の如く、視点をもっと拡げていたら、オーストラリアのような在宅生活そのものを支援する制度は可能であったでしょう。

直接の経費で見るなら、介護以外のことにも制度を適用するので、より多くの費用がかかるように思えますが、予防にお金をかける方が介護状態になってから要する費用に比べて段違いに効率的であるというのは、改めて考えてみるなら、納得する理屈ではあります。

が、理屈として納得するレベルと、それを実際に行うレベルとの間には、この場合、天と地ほどかけ離れたような、大きな隔たりがあります。

オーストラリアのＨＡＣＣは、実際に用いられている制度として優れた一つだと思いますが、というのも、数字上の成果のみならず、実際にその社会に行ってみて、生き生きと暮らす高齢者や介護を行う人の姿から、うまく機能しているのを感じ取ったわけですが、このことは、制度そのものが優れたものとして、どの社会に用いられても、無条件で、うまく機能するものとしてあるというのではないでしょう。この制度が、どのような前提や基礎的条件の上に成り立っているのかを、見ておかなければならないでしょう。

私個人の印象を述べるなら、今の日本ではこの制度はうまく機能しない感があります。利用者にとっては望ましい、柔軟で制限量のないところが、プラスに働かず、逆にマイナスに作用して、結局は制度として困難になる恐れがいたします。

なぜならば、最も大切な、個人と社会との基本的な信頼関係が、今の日本において、果たして十分に成り立っているのか？また、個人が「市民」として熟しているのかについて、正直危惧を覚えるからです。

ＨＡＣＣのような柔軟な制度が、うまく働くのには、先ず何と言っても、この制度を用いる人が、「良心的に」活用するということが、不可欠です。そうでなければ、より守備範囲の広い制度に要する費用は遙かに膨大なものになってしまい、下手をすれば肝心の介護には、お金が足りないということになりかねません。制度の方も同様に、良心的な運用が期待されます。もし、官僚やサービス提供者が、悪用や内容の伴わない利益追求等、制度を損なう行為をすれば、日常の生活そのものに直結している以上、たちどころに社会そのものの活気や包容力に悪影響与えるに違いありません。

こうしてみると、社会とその構成員である各個人との間に、相互に基本的な信頼関係があって、予防的で柔軟な制度が、うまく機能していることがわかります。

どのような社会においても、悪用を試みる非良心的部分の発生という問題は避けられないのでしょうが、適正化に向けて働く力は、「市民」という存在を基盤とする社会が勝るのではないかと思われてなりません。

一個人は、個人でありながら、色々な帰属を持っています。血縁や地縁の共同体、職場関係、様々な趣味領域の団体、信条や宗教に関わる団体など多様でしょうが、日本の場合は、個人の行為に強い影響を及ぼしているのは、企業帰属人としての論理や、血縁或いは地縁共同体の論理ではないでしょうか？一連の企業不祥事事件等で、萌芽は見えつつありますが－是正に向けて「告発」という力が働きつつあるにしても「帰属―忠誠心」という企業論理の裏返しの、多分に感情的なものが根底にある場合が見受けられ、為に是正する力本来のものとして十全に機能していない感があります－「市民」としての論理はまだまだ前面には浮かび上がって来ていないのが現況ではないかとの気がします。すなわち、義務と権利（義務の遂行が先！）を根本に据え、特定の利害に偏らず、自らの社会をよりよいものにしていこうとの積極的な自覚を有する、社会構成員としての「市民」に基づいた論理です。

活用できれば大きな可能性があるが、可能性のある分、それだけデリケートな運営が要求されるような制度が、うまく機能していくには、個人と社会との間に、基本的な信頼関係があること、そして、社会構成員が先ずもって健全なる「市民」として熟していることが、不可欠ではないかと思います。

日豪両国は、長寿社会実現というすばらしい成果の反面、伴ってくる高齢社会の到来に対して、オーストラリアは１９８５年にHACC「ハック：Home And Community Care Program」（在宅・地域ケアプログラム）、日本は２０００年に介護保険制度と、共に抜本的制度改革を行いました。

両者は、名称や仕組みは違えていても、そのねらいとする基本ビジョンにおいては、すなわち、施設ケアから在宅ケアへの転換、高齢者ケアに関わる総費用の抑制を行いながらもQOL（Quality Of Life：生活の質）の向上を図る点、地域間格差の是正等、極めて似通ったものを有しています。

ところが、その後の推移を見るに、両国は対照的な軌跡を描いていると言えるでしょう。

オーストラリアは、ほぼねらいどおりに在宅ケアへの転換並びに経費抑制との両立を着実に推進してきているのに対して、日本は、制度施行後、三年間を経て、在宅サービス利用は増加しつつある一方で、在宅ケアから施設ケア志向へと、ねらいとは全く逆方向の、顕著な動向を、全国的に見ても加速させているようです。どうして日本では、施設ケアへの流れが生じているのだろうか？との疑問がわいてきます。

HACC改革とは、端的に表すなら、高齢者のケアに関わる医療・福祉の費用割合を絞り込みながら、同時に高齢者のQOLを充実させていく、言うならば、手品のようなプロジェクトと言っても良いでしょう。

本来政策的には、QOLを高めるとは、「その分費用がかかる」のが通常で、費用圧縮とQOLの向上とは、現実には極めて並び立ち難い。

オーストラリアは、その手品のような改革に成功した。成功と評価して良いでしょう。91年から2000年の10年間で見るなら、年平均3.59％の経済成長を達成しながら（日本：0.82％）、入院日数4.3日/人(93年)の世界最短を実現し（日本:33日/人世界最長）、「自立と安全の確保」「人格の尊厳」の基本理念の上に、「住み慣れた地域で出来るだけ暮らしたい」高齢者の意志を実現した福祉施策が発展し続けているのですから。

一方、日本においては、特養・老健・療養型とも施設サービスは全般的に利用率・待機者数とも増加の一途で、中でも特養ホーム入所の申し込みが、全国的に、しかも年を追って急増している傾向にあります。

なぜ、日本では、在宅ケアではなく、施設ケアへの動向が起こっているのでしょうか？「住み慣れた家や地域で出来るだけ暮らしたい」高齢者のこの気持ちに変わりはないはずです。

この原因として、経済不況の中での施設サービス利用料の割安感（特養）、在宅生活を可能にする在宅サービスの質量の不足、在宅を阻む劣悪な住環境等が、指摘されていますが、後の二つのこうしたマイナス要因は、多々あるのでしょうが、これらばかりでなく、在宅生活を阻み施設を志向させていくものが、他にもあるのではないかと、オーストラリアに行ってみて思うようになりました。

オーストラリアで在宅ケア転換が成功した大きな要因は、住環境の良さというハード面だけでなく、むしろ、人々が心の中に共有する、そこに根を下ろし住み込むところのコミュニティ（共同体意識を持つ地域社会）という意識基盤が、しっかりと確立しているからではなかろうか？と思えたのです。

もちろん、安易な入所を防ぐための施策ーACATによる判定や施設入所の際の高額の個人負担金ーを、忘れてはならないのでしょうが、受け入れとしての在宅ケアを、可能にする客観的条件が整わなければ、ネガティブな施策だけでは成功しないことは明らかです。

人混みの街中に在って、つかの間の異邦人としてひととき心を寛げる。行き交う人々は、人目を気にするでもなく、それぞれに街をエンジョイしていて、自由気ままなようで、日本の繁華街と同じようにも思えるけれど、注意して眺めてみると、日本とは又違った「自由」さであるのに気がつく。

街中を騒音を上げて走り回る車もなければ、特別の清掃人がいるわけでもないのに、繁華街の通りにもゴミが落ちていない。みんなの場所だからきれいに使うのは当たり前だと、まるで「見えない看板」に書かれているようで、監視している人がいるのでもないけれど、自由な中にも、ゴミを路上につい捨ててしまうような場のユルみがない。混み合った通路では、進んで譲ろうとし、譲ってもらった際は必ずサンキューの言葉を掛ける。

エチケットとかマナーの問題だと言われてきた事柄だろうけれども、もしマナーを「作法」＝物事をおこなう（単なる）やり方として捉えるなら、これらはそれ以上のものであると言わなければならない。やり方よりも、むしろ、対象となるものをどのように見ているか（或いは見えているか）の方が、より重要だろう。ありがとうございましたと言って電話を切って、即座に愚弄するような、その場をうまく取り繕う「やり方」までもマナーに含めるなら、彼の地で行われていることは、マナーという意味合いを超えている。

思うに、自分たちの住む地域、自分たちの暮らす社会という、責任を伴った社会観念が一人一人の構成員にしっかりと内面化され共有されている。彼らの自由とは、社会規範の中での、社会責任を果たした上での、個性の主張である自由と言って良いでしょう。

自分たちがそこに寛ぐ、自分たちが生きていく上でそこから力を得ている地域というものを、現代日本の高齢者の、果たしてどれだけの人が有しているのでしょうか？

引き離されてしまったらたちまち元気を失う、本来かけがえのないものであるはずの、HomeやCommunityという関係性の実質がどんどん薄弱化して、ひょっとしたら代替してもかまわない程のものになってきているのではないだろうか？とさえ、思わず考えてしまったのです。

種別	サービス	名　称	サービス内容
在宅	ＨＡＣＣ	在宅地域ケアプログラム	訪問看護,救急医療,家事援助,入浴・着替等介護、買物,食事宅配,移送ｻｰﾋﾞｽ,ﾚｽﾊﾟｲﾄｹｱ,住宅修理,庭手入等（除身体介護）
〃	ＣＡＣＰ	地域高齢者ケアパッケージ	在宅での身体介護ｻｰﾋﾞｽ福祉用具の購入・調達
入所	Hostel	ホステル	軽介護
〃	Nursing Home	ナーシングホーム	重介護（特養）